Ob es sich um Allgemeinmediziner oder Fachärzte handelt, viele Ärzte erheben überhöhte Gebühren. Seit 2020 bietet die Krankenversicherung diesen liberalen Ärzten an, sich dem neu getauften Tarifvertrag " OPTAM " (Option Tariffed Price Practice) anzuschließen, um die Mäßigung der Tarife zu fördern. Dieser Vertrag ist nicht ohne Konsequenzen für die Erstattung an die Patienten, mal sehen, wie.

OPTAM-Pflegezugangsvertrag: Definition

Richtig verstehen: Erinnerungen an das Konzept des Bereichs 1 / Bereichs 2 Arztes

Bei den Angehörigen der Gesundheitsberufe gibt es einen Unterschied zwischen denen von Sektor 1 und denen von Sektor 2. Wir finden diese Erwähnungen in den Ordnungen und auf den Websites, auf denen die Praktiker vorgestellt werden (Beispiel: doctolib.fr, …). Oft hält sich der Patient nicht an diese Präzisionen, … zu Unrecht.

Konkret bezieht sich diese Unterteilung auf folgende Besonderheiten:

  • Ärzte des Sektors 1 wenden die Sozialversicherungstarife an
  • Die Ärzte des Sektors 2 legen den Preis für ihre Konsultationen frei fest, wobei die Preise häufig deutlich über den vereinbarten Beträgen liegen.

die OptAM

Obwohl es den Ärzten des Sektors 2 freigestellt ist, ihre Tarife festzulegen, haben sie die Möglichkeit, die Überschreitungen zu begrenzen und gleichzeitig die Erstattung von Krankenkassen zu verbessern Zugang zur Pflege.

OPTAM bezieht sich daher in der Praxis auf einen Vertrag, der vom Arzt mit der Krankenversicherung unterzeichnet wurde.

Tarife im Fokus

Der Preis für eine Beratung in einem Sektor 1 GP beträgt 25 €. Bei einem Generalisten mit einem Vertrag für Sektor 2, der dem OPTAM beitritt, betragen die durchschnittlichen Kosten für eine Beratung 50 €. Für diejenigen, die sich nicht über OPTAM krankenversichert haben, ist der Preis für die Beratung frei.

Abgesehen von diesen preislichen Unterschieden hat der OPTAM-Zugang zum Pflegevertrag Konsequenzen für die Erstattung und damit für den Patienten.

OPTAM: Leistungen in Bezug auf Tarife und Erstattung Sozialversicherung

Die OPTAM-Verpflichtung gilt für einen Zeitraum von 1 Jahr (verlängert durch stillschweigende Vereinbarung) und bietet Vorteile für Patienten:

  • Die Tarife der Dienstleistungen bleiben während dieses Zeitraums von mindestens einem Jahr identisch
  • Die Erstattungsgrundlage für die soziale Sicherheit orientiert sich an den Preisen der Fachkräfte des Sektors 1 (Beispiel: Eine Konsultation des Hautarztes in Höhe von 40 EUR wird zu 70% auf der Grundlage von 28 EUR bzw. 18, 60 EUR erstattet., die Basis der sozialen Sicherheit ist 23 €, eine Rückerstattung von 15, 10 €).

In der Praxis verpflichtet diese Verpflichtung die Branchenfachleute 2, die durchschnittliche Höhe ihrer Überschreitungen oder den Anteil ihrer Tätigkeit, der während der gesamten Vertragslaufzeit überschritten wird, nicht zu erhöhen.

Zu beachten : Die Leistungen betreffen auch die Ärzte, die durch diese Vereinbarung mehr Patienten anziehen und von einer teilweisen Übernahme ihrer Sozialbeiträge Gesundheit und Ruhestand profitieren.

Besseres Management der gegenseitigen Krankenversicherung

Wenn der Patient nicht nur zu einem im OPTAM beschäftigten Angehörigen der Gesundheitsberufe wechselt, sondern auch eine mit diesem Vertragstarif (Vertrag mit der Bezeichnung "verantwortlich") kompatible gegenseitige Gesundheit abgeschlossen hat, ist eine optimale Rückerstattung seiner Konsultation sicher in dem Wissen, dass die Gegenseitigkeitsgesellschaften eine andere Unterstützung für die Überschreitung von Gebühren bieten, gemäß den gezeichneten Garantien.

Daher beteiligen sich die Gegenseitigkeitsgesellschaften dank OPTAM auch am Aufbau eines Win-Win-Prozesses.

Um mehr über die Besonderheiten zu erfahren, die mit der Übernahme von Konsultationen durch die Versicherungsgesellschaft auf Gegenseitigkeit verbunden sind, sollten Sie die Erstattungsbedingungen konsultieren, die mit der Option verbunden sind, die Sie ausgewählt haben.

Die Grenzen der Tarifbindung

Dieses Engagement basiert auf Freiwilligenarbeit und nur ein Drittel der Ärzte in Bereich 2 ist an dem Prozess beteiligt.

Daher wird durch diese Praxis die Gesamtmenge der Mehrausgaben nicht wesentlich reduziert, da Ärzte, die nicht beitreten, ihre Mehrausgaben weiterhin nach eigenem Ermessen kontrollieren können.

Auf der anderen Seite ist die Verpflichtung für unterzeichnende Ärzte auf ein durchschnittliches Maß an Überausgaben und nicht auf einen durchschnittlichen oder maximalen Betrag begrenzt. Diese Subtilität ermöglicht es ihnen, mehr Patienten zum vereinbarten Preis zu empfangen, hindert sie jedoch nicht daran, einem anderen Teil ihrer Klientel mehr Überschreitungen in Rechnung zu stellen!

Zu wissen, ob der Praktiker dem OPTAM folgt

Bevor Sie einen Termin mit einem neuen Arzt vereinbaren, ist es wichtig, dessen Preis zu kennen, um unangenehme Überraschungen bei der Erstattung zu vermeiden.

Wenn diese Erwähnungen nicht in den Informationen enthalten sind, die dem (zukünftigen) Patienten zugänglich sind, kann dieser:

  • Fragen Sie direkt die Sekretärin des Praktizierenden, wenn Sie einen Termin vereinbaren
  • konsultieren Sie das von der Krankenkasse eingerichtete Telefonbuch. Dieser gibt für jeden Praktiker seine Koordinaten, die praktizierten medizinischen Handlungen, seine Tarife sowie an, ob er Mitglied des OPTAM 2020-Vertrags für den Zugang zur Pflege ist oder nicht.

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Versicherung