Die Erstattung von Gesundheitsausgaben (Pflege, Geräte, Konsultationen usw.) erfolgt durch die Sozialversicherung. Die Bedingungen für diese Rückerstattung entsprechen den vom Gesetzgeber jährlich festgelegten Regeln, um das Gleichgewicht des Systems zu gewährleisten. Hier sind einige wesentliche Elemente aufgeführt, die Sie kennen müssen, um den Mechanismus in Bezug auf die Erstattungsgrundlage für die soziale Sicherheit zu verstehen .

Die Erstattungsgrundlage für die soziale Sicherheit 2020

Die Übernahme der Krankheitskosten des Versicherten basiert auf den von der Sozialversicherung festgelegten Referenzpaketen. Die Erstattung der Sozialversicherung ist ein Prozentsatz dieser Referenzgebühr. So beträgt beispielsweise für eine Konsultation eines Allgemeinarztes die Erstattungsgrundlage für die soziale Sicherheit 25 €. Auf dieses Paket erhält der Versicherte 70% der Zahlung, dh 17, 50 € (Erstattungsgrundlage der sozialen Sicherheit 2020).

Achtung! Diese Erstattungsgrundlage entspricht nicht den vom Versicherten tatsächlich entstandenen Kosten, die viel höher sein können als die von der Sozialversicherung verwendete Erstattungsgrundlage. Dies ist insbesondere dann ein Problem, wenn Ärzte Gebührenüberschüsse praktizieren.

Die Verbindung zwischen der Erstattung der sozialen Sicherheit und der gegenseitigen Unterstützung

Erstattungsgrundlage für die Sozial- und Gegenseitigkeitsversicherung

Wenn die Erstattung der Sozialversicherung nicht alle tatsächlichen Kosten abdeckt, liegt der Rest in der Verantwortung des Versicherten, es sei denn, dieser hat ein ergänzendes Gegenseitigkeitsverhältnis unterzeichnet. In diesem Fall hängt die Regelung der gegenseitigen Rückerstattung von den Garantien des Vertrags des Begünstigten ab. Gegenseitigkeitsverträge greifen in der Regel in Bezug auf die Erstattungsgrundlage der sozialen Sicherheit ein.

Beispiel: Für die Konsultation des Allgemeinarztes, dem von diesem 70% der Sozialversicherungsgrundlage erstattet wurden, würde das Gegenseitigkeitsunternehmen 30% vervollständigen (Hinweis: Für diesen speziellen Fall verbleibt eine Teilnahmegebühr von 1 € bei der des Versicherten).

Nämlich : Jährliche Pakete nach Art der Ausgaben können unabhängig von der Übernahme der sozialen Sicherheit auch von den Komplementären zugeteilt werden. Diese Modalität ist für die Versicherten interessant, die trotz fehlender Erstattung durch die Sozialversicherung eine Pflege in Anspruch nehmen (Beispiel: Kontaktlinsen, die nicht von der Sozialversicherung erstattet werden, sondern durch ein optisches Paket mit 200 Jahreslinsen abgedeckt sind) € von der Versicherungsgesellschaft auf Gegenseitigkeit).

Die zusätzliche Gesundheit, eine zusätzliche Höhe der Erstattung

Ein neues Produkt ist vor kurzem auf dem Versicherungsmarkt angekommen, es ist die zusätzliche Gesundheitsergänzung. Seit 2020 sind die von Arbeitgebern angebotenen Gegenseitigkeitsvereinbarungen obligatorisch, sodass alle Arbeitnehmer eine ergänzende Gesundheitsfürsorge haben, die zum Teil von ihrem Unternehmen bezahlt wird. Wenn es auf den ersten Blick ein echter Vorteil ist, lassen Sie uns dieses Urteil nuancieren …

In der Tat haben die Mitarbeiter nicht immer die Wahl, wie weit diese ergänzende Gesundheitsversorgung reicht. Einige Arbeitgeber gehen in die Wirtschaft und unterzeichnen für alle ihre Arbeitnehmer die grundlegendsten Verträge. Auf der anderen Seite benötigen manche Menschen einen hohen Versicherungsschutz (dies ist insbesondere dann der Fall, wenn Termine für häufige zahnärztliche oder optische Behandlungen vorgesehen sind). In diesem Fall bieten die Versicherungen eine zusätzliche Krankenversicherung an: Die erste Erstattungsstufe wird von der Sozialversicherung bereitgestellt, die zweite von der Zusatzversicherung, und wenn eine Gebühr zu entrichten ist, wird die zusätzliche Erstattung übernommen.

Drittzahler: die Antizipation der Erstattung durch die soziale Sicherheit

Um versicherte Personen von Spesenvorschüssen freizustellen, können bestimmte Spesen einer "Drittzahlung" unterliegen. Der Drittzahler hat dem Versicherten nur den Teil zu zahlen, der nicht durch die Übernahme der Sozialversicherungsverantwortung abgedeckt ist (der dem Teil entspricht, der durch seinen Gegenseitigkeitsvertrag abgedeckt ist und / oder auf seine Kosten verbleibt). Anstatt nach dem Ereignis eine Erstattung der Sozialversicherung in Anspruch zu nehmen, schiebt die versicherte Person die Kosten nicht vor und die Finanzierung der Sozialversicherung wird automatisch mit dem geschuldeten Betrag verrechnet.

Achtung! Die Zahlung durch Dritte funktioniert nicht für alle Leistungen und auch nicht für alle Anbieter (Ärzte, Apotheken usw.).

Was ist die Erstattungsgrundlage der sozialen Sicherheit?

Der Erstattungssatz variiert nach verschiedenen Kriterien:

  • Die Art des konsultierten Arztes, ob es sich um einen Allgemeinarzt oder einen Facharzt handelt.
  • Der Geschäftsbereich (1 oder 2) spielt ebenfalls.
  • Der Kontext der Konsultation wirkt sich auch auf die Erstattungsgrundlage der sozialen Sicherheit aus: Er variiert je nach Ort des Termins (im Büro oder zu Hause), je nach Betreuungsplan (zu den Konsultationszeiten oder in Notfall, Nacht usw.).
  • Wenn Sie keinen Arzt ausgewählt haben, ist die Erstattungsgrundlage niedriger, wenn Sie einen Allgemeinarzt konsultieren. Wenn Sie sich direkt an einen Spezialisten wenden, ohne Ihren Arzt zu konsultieren, wird die Basis ebenfalls reduziert.

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Versicherung